Allegato A	

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
 DICHIARAZIONE UNICA
								
Alla Provincia di Imperia 

SEZIONE I: DATI IDENTIFICATIVI 

Il /La  sottoscritto/a

NOME E COGNOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	CODICE FISCALE	

in qualità di:

□ Soggetto privato

□ Legale rappresentante

□ Procuratore come da procura generale/speciale in data ______________ a rogito del Notaio ________________________________________________________________________________:

dell'OPERATORE ECONOMICO:

RAGIONE SOCIALE/DENOMINAZIONE	SEDE LEGALE	PARTITA IVA	RECAPITO TELEFONICO	

SEZIONE II: DOMANDA

letto, compreso e accettato l’avviso esplorativo per manifestazione di interesse relativo alla TRATTATIVA DIRETTA PER LA VENDITA DEL MEZZO FIAT PANDA TARGATO CL815EK;
tenuto conto che l’avviso è finalizzato unicamente ed esclusivamente a individuare i soggetti da invitare alla successiva trattativa privata e che il medesimo e le conclusioni dell’indagine connessa con l’avviso non determina l’instaurazione di posizioni giuridiche o obblighi negoziali e non vincola in alcun modo la Provincia di Imperia;
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla selezione di soggetti da invitare a successiva trattativa privata e, a tal fine, 

CHIEDE
Di essere invitato

E

ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze amministrative e delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo Decreto e ai fini della partecipazione alla presente procedura 

DICHIARA

•	di non incorrere nei motivi di esclusione di cui agli artt. 94 e 95 del decreto legislativo n. 36/2023 e s.m.i.;

•	di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 (pantouflage);

•	di non trovarsi in situazione interdittiva dalla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni e dalla partecipazione a gare;

•	di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del Reg. UE n. 2016/679/UE, esclusivamente nell'ambito del presente procedimento;

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e/o incomplete.

Data …………………

                                                   Firma (digitale oppure, se autografa, accompagnata da fotocopia di documento di riconoscimento)
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