Alla Provincia di Imperia
Settore Servizi Amministrativi – Sistemi Informativi
Ufficio Istruzione 
Viale Matteotti, 147 – 18100 Imperia
PEC: protocollo@pec.provincia.imperia.it 

All’Istituto Scolastico di riferimento (indicare l’istituto scolastico della cui palestra si richiede l’utilizzo) 

OGGETTO: Domanda per la concessione in uso delle palestre scolastiche provinciali per l’anno scolastico 2025/2026.

Il/La sottoscritto/a ___________________________________, nato/a a ______________________
il __/__/____, C.F. __________________________, 
in qualità di legale rappresentante dell’A.s.d./S.s.d ___________________________________, 
con sede legale in via _____________________________, n. _____, città _______________, 
C.A.P. ____________, P.Iva/C.F. _______________________________
avente i seguenti riferimenti:
- PEC _________________________________________
- Mail _________________________________________
- Telefono/Cellulare _________________________________

richiede la concessione in uso delle palestre scolastiche di seguito  indicate:

☐ (Indicare nome palestra / istituto)
Giorni richiesti:
☐ Lunedì ☐ Martedì ☐ Mercoledì ☐ Giovedì ☐ Venerdì ☐ Sabato ☐ Domenica
Orario richiesto:
Da: .............. a: .............. (Specificare eventualmente più fasce orarie)
Periodo di utilizzo richiesto:
Dal:      /     /2025 al      /     /2026

Attività sportiva praticata: ....................................................................................................
N. atleti coinvolti: .......................
Affiliazione CONI / Ente di promozione sportiva: ☐ Sì ☐ No
(Se sì, indicare n. iscrizione: .................................................................................................)
a tal fine, sotto la propria personale responsabilità ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle conseguenze civili, penali ed amministrative in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA 

1.	di essere a conoscenza degli obblighi previsti dall’Avviso pubblico del 16/09/2025 e di assumersi ogni responsabilità in merito all’uso delle strutture;
2.	 Di aver preso visione e di impegnarsi a rispettare integralmente il Regolamento per l’uso in orario extrascolastico delle palestre;
3.	Di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali danni che possono derivare a persone e cose dall’uso della palestra esonerando la Provincia di Imperia e l’Istituto scolastico da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;
4.	Di tenere sollevata e indenne la Provincia  e l’Istituto scolastico da tutti i danni sia diretti che indiretti che potessero comunque ed a chiunque (persone o cose) derivare in dipendenza o connessione della concessione dell’uso della palestra, manlevando la Provincia stessa da ogni e qualsiasi azione, pretesa, richiesta, sia in via giudiziale che stragiudiziale, che potesse comunque e da chiunque promuoversi in relazione all’attività sportiva pratica all’interno palestra e nelle sue pertinenze;
5.	Di impegnarsi a risarcire la Provincia di eventuali danni arrecati alle strutture;
6.	Di provvedere al pagamento delle tariffe di utenza per tutto il periodo di concessione sopra indicato;
7.	Di garantire il corretto e sicuro uso della palestra mediante proprio personale incaricato durante le ore di utilizzo;
8.	Di utilizzare la palestra rispettando rigorosamente i giorni e gli orari assegnati; 
9.	Di non svolgere attività sportiva diversa da quella per la quale la palestra è stata concessa in uso e non utilizzare attrezzature che possano arrecare danno alle strutture ed agli ambienti;
10.	Di ammettere all’uso degli impianti solo atleti/tesserati in possesso della certificazione medica di idoneità prevista dalla vigente normativa assumendosi ogni responsabilità in merito; 
11.	Di munirsi di specifica polizza assicurativa R.C. per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante l’utilizzo della struttura;
12.	Di impegnarsi a garantire la pulizia dei locali, il corretto uso delle attrezzature e il rispetto delle norme di sicurezza.
13.	Di accettare che, in caso di più richieste per la stessa fascia oraria, la Provincia e l’Istituto possano procedere a concertazioni o ad assegnazioni secondo i criteri previsti dal Regolamento. 
14.	 Di aver costituito la squadra antincendio in numero sufficiente a garantire l’esecuzione del Piano di emergenza così composta: 
•	Sig.    ……………………..in possesso dell’ attestato di superamento del corso di formazione specifica in materia di gestione di  emergenza  antincendio di rischio II livello della durata di 8 ore;
•	Sig……………………..         in possesso di apposita abilitazione tecnica (attestato di superamento del corso di 8 ore più esame di VVF ) in materia di gestione di  emergenza antincendio;
15.	Di aver redatto proprio organigramma della sicurezza, con individuazione delle figure ai sensi del D.Lgs 81/2008 e s.m.i.;
16.	Di aver effettuato propria valutazione dei rischi per i periodi di esclusivo utilizzo della palestra;
17.	Di aver redatto proprio piano di emergenza per i periodi di esclusivo utilizzo della struttura; 
18.	che provvederà a  confrontarsi con il Dirigente scolastico ed il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione dell’Istituto scolastico al fine della definizione del Documento Unico di Valutazione dei Rischi Interferenti che dovrà essere consegnato alla Provincia ed all’Istituto scolastico prima della sottoscrizione della Convenzione;
19.	Che i dati forniti nella presente domanda e nei documenti allegati sono veritieri e aggiornati.

DOCUMENTI ALLEGATI (obbligatori)
☐ 1. Documentazione sulla sicurezza antincendio (squadra + formazione)
☐ 2. Organigramma sicurezza e valutazione dei rischi per uso esclusivo
☐ 3. Piano di emergenza per uso esclusivo
☐ 4. Documento Unico di Valutazione dei Rischi da Interferenze (DUVRI)
☐ 5. Copia documento d’identità del dichiarante
☐ 6. Atto costitutivo e statuto dell’associazione (se non già depositati)

FIRMA DEL RICHIEDENTE

Luogo e data: ..............................................
Firma: .............................................................
(Allegare copia del documento d’identità)